探索中医诊疗医保支付“最优解”

       “以桡骨远端骨折为例，西医约两万元的植入钢板固定手术，我们采用中医手法整复仅需七千元左右。”不仅免去了手术痛苦，患者花费还变少了，这一惠民之举正得益于广西柳州实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，实施中医优势病种医保付费改革新模式的探索。

       自2018年6月起，广西柳州在自治区医保部门的指导下，积极开展“医保DRG付费综合改革下适合中医药特点的付费方式”试点工作，从最初的“中医疗效价值付费”到现在的“中医优势病种付费”，探索医保支付改革与中医药传承创新的融合发展之路。

       中医特色融入DRG模式

为有效控制医疗费用不合理增长、建立公立医院运行补偿新机制，我国医保支付方式改革不断推进。柳州市紧跟地方医保改革政策导向，自2017年开始实施DRG付费方式改革。

       “然而，在实施DRG付费的过程中，我们发现，中医诊疗技术独特的服务特点和劳务价值无法得到充分体现。”柳州市中医医院医务部副部长、医保办主任殷小兰介绍，DRG付费模式来源于欧美发达国家，其主要适用于西医领域，以西医诊疗相关信息进行分组不能反映中医证型以及诊疗过程。如根据以往的标准规范，中医手法整复无法纳入手术组，只能纳入非手术组，由此获得的医保支付额度只有手术组的十分之一。

       这样一来，中医医院在医保支付上就“吃亏”了。“一样可以把骨折治好，而且我们给患者免去了上钢板、取钢板的两次手术创伤，病人花费也少，为什么我们只能拿西医疗法的零头呢？”殷小兰表示，如果不做改变，不管是西医为主的医院还是中医医院，骨折治疗都会倾向于手术，久而久之就容易造成中医特色的弱化。

       为了在医保支付中更好地体现中医服务价值，柳州市从2018年6月起，在实施DRG付费改革的过程中试点“中医疗效价值付费”，以市中医医院为主组织专家团队构建遴选机制，积极推进符合中医药服务特点的按疗效价值付费模式——选择诊断明确、中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易且疗效与其他手术治疗相同的病种归入对应病组，执行同组同价。通过与临床和医保管理专家进行充分论证和协商谈判，制定出相应病种的入院标准、疗效评估标准、基准点数等。

       值得一提的是，为了确保疗效，柳州市中医医院还为此类病种设置疗效“保质期”，“保质期”内如果患者没有达到治疗效果，医院将承担相应的后续治疗费用，医保部门也将追回相应结余奖励。截至2022年，柳州市确定了19个中医病种试行按疗效价值付费。其中16个病种属于骨科病种，其余3个病种分属肛肠科和妇科。

遴选优势病种彰显中医价值

       “中医疗效价值付费”的提出，创建了中医病种医保支付制度的雏形，但在实践中也暴露出了相应的缺陷。

       “一是病种范围比较窄，确定的19个中医病种中有16个都属于骨科，很难覆盖所有中医病种；二是医保支付标准比较苛刻，达到手术指征的患者用中医保守方式治疗，达到和西医手术治疗相同的疗效才可以申报医保支付，在申报过程中也只能按照相应的手术治疗组点数的80%进行拨付。”殷小兰说。

       《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》指出，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。

       “我们决定先行先试，适当地提高中医的分值，为中医优势病种付费改革探明方向。”柳州市中医医院院长周晓玲说。由此，柳州市根据自身发展实际情况开始了进一步的改革。2021年6月，柳州市医保中心印发《关于调整部分按疗效价值付费病种相关标准的通知》，调整部分病种收入院标准及住院天数。

       经过一年多的调研，2022年5月1日起，柳州市开始实施中医优势病种付费，对中医药治疗有一定特色优势的部分骨病、肛肠疾病等32个病种实行中医优势病种付费管理，治疗过程中使用中医中药费用占住院总费用比例达30％以上的，医保支付标准提高20%左右，而患者仍按原支付标准支付费用。

       同时，该市实施中医优势病种付费也规范了中医优势病种入院标准和管理机制。据了解，2022年5月至10月，柳州市实行中医优势病种付费超过6000例，通过这项改革，医保付费向中医药诊疗技术倾斜支持约500万元。其中，柳州市中医医院申报中医优势病种付费2111例，通过申报1888例，通过率达到89%，超过了全市65%的通过率，取得了显著的成效。

       “相比于之前的按疗效付费，中医优势病种付费扩大了病种范围，纳入了神经内科、皮肤科、耳鼻喉科等中医特色病种。同时扩大了医保支付标准的范围，只要达到文件规定的收入院指征及审核指标即可进行医保申报，由此中医治疗的参与度提高了，中医特色也开始进一步显现。”殷小兰说。

       支付方式改革实现三方共赢

       柳州市开展的“医保DRG付费综合改革下适合中医药特点的付费方式”试点工作，既保障了临床疗效，节约了医疗成本，又减轻了患者负担，实现了三方共赢。

       殷小兰介绍，如果骨折患者通过手术治疗就必须安装钢钉，最便宜的钢钉都要几千元，手术费加上住院费接近两万元，过了一年左右，取钢钉又是一笔费用。新的付费方式下，选择通过中医手法复位，仅需七千元的治疗费用，不仅给自己和医保基金节省了数千元，柳州市中医医院也获得了一万多元的“结余”（医保基金结余留用）。“在柳州市中医医院，实施中医按疗效价值付费方式平均为患者降低成本近七千元，让患者享受真正的中医药实惠。同时，相较于西医手术支付标准，医保基金至少可节余20%，医疗机构在0.8倍支付标准下成本控制越低，结余越多，可以达到鼓励中医医疗机构和医务人员提高诊疗水平的效果。”

       周晓玲介绍，通过提高中医药治疗在医院诊疗中的比例，主动控制其他治疗成本，医保支付优势病种的系数和分值就会略有增加。“既不增加医保基金的支付压力，又凸显了中医药的治疗特色优势，这样的中医优势病种付费改革才是促进中医医院总结循证依据、优化临床路径、提高中医疗效的内生动力，也将会促进中医医院传承创新发展。希望可以借助中医优势病种付费改革，发挥出中医的优势，并推动这一改革在全国范围内推广，惠及更多患者。”

       在探索适合中医特色的付费方式过程中，殷小兰也有自己的思考。“未来，我们希望扩大优势病种范围，进一步探索中医循证与医保付费结合的有效路径，根据前期病种遴选的经验，进一步完善医保付费准入条件和结算，希望可以形成独立的中医病种付费管理体系。”

（转自中国中医药报）